李长青:没啥用的止血药

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作者:李长青(科学猫头鹰)

– 作者简介 –

李长青,博士,副主任医师,研究生导师。2010年毕业于山东大学医学院,获医学博士学位。主持国家级及省级科研项目各一项,获教育部科技进步二等奖一项。发表学术论文数十篇。微信公众号“科学猫头鹰”作者。

不仅“牙膏止血”不靠谱,包括氨甲环酸在内的很多“止血药”也都不靠谱,尽管在临床上这些药用量很大,用途很广,历史也很长。

云南白药牙膏

云南白药牙膏

云南白药牙膏因为添加氨甲环酸的事情又火了一把。虽然止血是很多牙膏的宣传卖点,但真正的口腔科医生不会用牙膏来帮病人止血,那只是一个商业宣传噱头,和医学关系不大。从这一点来说,所有以止血为卖点的牙膏都不值得信任。不仅“牙膏止血”不靠谱,包括氨甲环酸在内的很多“止血药”也都不靠谱,尽管在临床上这些药用量很大,用途很广,历史也很长。

能够止住出血的药物向来被当成救命神药。战争、灾害、创伤,以及生孩子、生病导致的死亡,死因多是出血不止。不需要多少现代医学生理学和病理生理学知识,人们也能够发现,止住血往往就能救回一条命。云南白药因为历史原因,也成为这些“救命神药”中的一种。其实每个民族都有很多传统的止血偏方。现代医学在搞清了血管、血液,以及出凝血的机制之后,也在此基础上开发了很多止血药物。但按照循证医学的原则分析,这些药物不仅不神奇,而且大多没什么用,多数止血药的使用都属于滥用。

要明白这个事实,还得从基本的出血、凝血原理说起。

先说说出血的定义。有人问,红色的血液流出来不就是出血了吗?但有的出血会在皮下或者体内形成血肿,不会“流出来”;有的流到体内腔道或者空隙里,也“看不到”流出来。关于出血的医学定义,简单说,就是血液不在血管和心脏里。我们的心脏和血管是一个封闭的系统,正常情况下连一个红细胞都出不来,即使孕妇和胎儿之间的血液也是不直接接触的。出血则意味着这个系统的某个地方崩溃,也就是某处血管壁的破坏。

如果把一个成人所有的血管全部接起来的话,长度可以达到九十多万公里,能绕地球好几圈。这么庞大的管道系统,每天面临的不是人体正常的吃喝拉撒性生活,就是不正常的吃药打针做手术,不定哪个地方的血管就会出现破裂,就连打个喷嚏也会造成很多小血管的破裂。之所以我们没有出现大出血,甚至都感觉不到出血,靠的就是人体的凝血系统

从出血到凝血,中间经历了难以想象的复杂过程。先是血管收缩,让破口缩小,同时血管壁裸露出来的成分会激活血液中的血小板,血小板激活后会互相连接,同时激活一条瀑布链式的化学反应,最终形成一些牢固的纤维,和血小板混合在一起,形成血栓堵住出血的漏洞。这一系列化学反应涉及的凝血因子有12种之多,按照罗马数字从I到XII编号。与凝血系统相对的,还有一套抗凝系统,能够防止血栓无限制的形成,也能够将没必要的血栓溶解掉。因为溶解掉的主要是血栓中的纤维蛋白,所以又叫纤维溶解系统,简称纤溶系统。貌似岁月静好,看似风平浪静的人体里,凝血系统和抗凝系统的对抗和平衡每天都在上演。

所谓的止血药,基本都是针对出血、凝血和抗凝血原理中的某一步骤。有的是通过作用于血管平滑肌的受体让血管收缩而止血,比如去甲肾上腺素、垂体后叶素;有的是通过刺激人体制造凝血因子,比如维生素K,止血敏;有的是通过对抗纤溶系统,最近闹得沸沸扬扬的氨甲环酸就属于这一类。看起来似乎很有道理,但效果并不怎么样。在凝血系统正常的情况下,大多数出血都是可以自行停止的,如果单纯局部止血起不了作用,人体就会通过重新调配血液分布,用让出血部位供血量减少等方法止血。如果出血止不住,那说明要么凝血系统存在问题,少了一个或者几个凝血因子,要么就是出血的血管太大,压力太高,人体的止血机制已然调控无力。这种情况的出血再去针对几个凝血因子使劲是来不及的,只能通过压迫或者手术结扎血管。而因为凝血因子缺乏导致的出血,则只能去补充相应的凝血因子,比如很多血友病病人熟悉的VIII因子。

实际上,止血药的临床效果也确实不怎么样。因为缺乏有效证据,很多治疗指征已经被主流医学界否定。以消化道出血为例,过去有些教科书还把前面说的这些止血药当做常规用药,但近年来因为有效证据缺乏,无效证据确凿,包括氨甲环酸在内的很多止血药都不再被教科书支持,很多国外指南也明确不推荐使用。只有一些收缩内脏血管的药物还在,但并不是完全没有争议。而针对病因的治疗,以及手术和介入止血则是任何指南和教科书的重中之重。

尽管如此,止血药还在临床上大量使用,有时候还要一下用好几种。这里面不乏对其疗效并不相信的医生,有的时候只是想给病人一个积极治疗的印象。什么样的出血会自行停止,不用在意,什么样的出血得赶紧想办法止住,其实经验丰富的医生心里有数。这种问题正确的解决方法应该是提前就和病人做好沟通解释,而不是拿无效的药物去糊弄。很多传统的止血偏方,哪怕是带着国家保密配方的帽子,也不过是个心理安慰,比如撒香灰、抹云南白药,最大的作用恐怕只是通过粉末与血液的混合,让出血看起来不那么吓人,然后等出血自然停止而已。无法自然停止的出血,哪怕泡在云南白药里也没用。而因为云南白药不容忽视的毒副作用,这点心理安慰也是得不偿失的。

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